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SIS esclarece novos valores e cobrança de coparticipação financeira

history sexta-feira, 7 de fevereiro de 2020     folder Notícias

 

O Sistema Integrado de Saúde (SIS) elaborou um FAQ (do inglês Frequently Asked Questions). São respostas às perguntas mais comuns elaboradas pelas áreas técnicas do SIS.

Lembrando que todas as mudanças foram decididas em junho de 2018, conforme foi divulgado em nossos meios de comunicação na época - matéria: Plano de saúde e coparticipação terão reajustes a partir de hoje (1º de junho)

1 – Como é cobrada a participação nas despesas médicas? Todo beneficiário do SIS é sujeito ao pagamento da contribuição mensal e da participação financeira nas despesas realizadas em seu benefício. A contribuição mensal será cobrada de cada beneficiário, independentemente da utilização dos serviços oferecidos. Já a participação financeira é cobrada somente quando o beneficiário utiliza os serviços de saúde, incorrendo em despesas. A participação é calculada sobre o valor da tabela de preços contratados entre o plano e as unidades credenciadas e respeitará os limites abaixo:

Obs. Atendimento em hospitais de notória especialização: 30%, independentemente do regime de atendimento. Por exemplo, se um beneficiário vai a uma consulta com pneumologista, a participação será calculada da seguinte forma:

– Valor da consulta com pneumologista na tabela adotada pelo SIS: R$ 100,00 – Percentual de participação: 30%

– Valor pago pelo SIS: R$ 70,00

– Valor de participação de responsabilidade do beneficiário, cobrado em folha de pagamento: R$ 30,00

Este valor será cobrado na folha de pagamento, juntamente com a sua contribuição mensal.

Qual percentual será cobrado para assistência domiciliar (exceto home care) e quimioterapia?

• 30% (trinta por cento) para atendimento ambulatorial em geral e assistência domiciliar que não seja em regime de internação
• 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva  

O que compreende o atendimento ambulatorial?

• Consultas médicas realizadas em consultórios, clínicas, prontos-socorros e hospitais
• Exames em laboratórios de análises clínicas
• Exames de diagnóstico por imagem
• Demais exames complementares necessários ao diagnóstico
• Tratamentos fisioterápicos
• Tratamentos por acupuntura
• Tratamentos psicoterápicos
• Tratamentos de fonoaudiologia
• Procedimentos cirúrgicos de pequeno porte
• Tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente
• Tratamentos e procedimentos odontológicos, conforme regulamentação do Conselho de Supervisão do SIS

2 – Existe um limite mensal para essa cobrança de participação nas despesas incorridas? Sim. O limite de desconto mensal de participação financeira do grupo familiar será de 5% da remuneração bruta do beneficiário-titular, independentemente do vínculo do usuário. Na tabela abaixo, podemos ver exemplos de valores máximos desse desconto.

A contribuição mensal, que é uma parcela fixa, não está incluída nesse limite. Vejamos, por exemplo, como ficaria esse desconto no caso de um beneficiário que possui remuneração bruta de R$ 13.763,45 e precise fazer uma cirurgia de emergência:

– Valor da cirurgia (conferir tabela do SIS): R$ 30.000,00
– Percentual de participação para emergências: 5%
– Valor de coparticipação do beneficiário (5% de R$ 30.000,00): R$ 1.500,00
– Valor de desconto mensal na primeira folha de pagamento após faturamento (5% da remuneração bruta): R$ 688,17
– Saldo devedor remanejado para as próximas duas folhas de pagamento: R$ 688,17 e R$ 123,66, respectivamente.

O servidor poderá consultar o extrato de utilização do SIS, para controle dos valores descontados, acessando a Intranet, no menu horizontal, clicando em SIS/Saúde, e, no menu à esquerda (Informações Gerais do SIS), clicando em “Extratos e Demonstrativos”. Então será aberta uma tela para inserção do login e senha de rede. Ao obter acesso, clicar, no menu à esquerda, em “Extratos” e, em seguida, em “Demonstrativo – Utilização por Grupo Familiar”. Depois é só inserir a competência desejada e clicar em “Emitir Demonstrativo”. Caso o botão “Download” não apareça, clicar em “Atualizar” até aparecer. É importante ainda mencionar que o extrato do mês atual somente externa o saldo devedor atual do beneficiário-titular. Caso se deseje observar as despesas faturadas, é preciso visualizar mês a mês até encontrá-las, pois as despesas aparecem no mês em que foram faturadas no sistema de gestão de saúde do SIS e não no mês atual.

3 – O limite mensal de desconto é por grupo familiar? Sim. Conforme exemplificado, o limite de desconto mensal de participação financeira do grupo familiar será de 5% da remuneração bruta do beneficiário-titular, limitada ao teto remuneratório constitucional dos servidores públicos.

4 – O saldo devedor será acumulado por dependente? Sim. Todas as despesas de assistência à saúde realizadas por titular e dependentes serão incorporadas ao saldo devedor de acordo com os percentuais informados no item 2.

Vejamos, por exemplo, titular do plano que possui dois dependentes (esposa e filho) e realizaram, no mesmo mês, as seguintes despesas abaixo:

• Titular – exame de ressonância magnética no valor de R$ 1.500,00, coparticipação de 30%, valor a ser incorporado no saldo devedor (30% de R$ 1.500,00) será igual a R$ 450,00.
• Dependente 1 (esposa) – check-up cardiológico no ICDF no valor de R$ 1.308,00, coparticipação 30 %, valor a ser incorporado no saldo devedor (30% de R$ 1.308,00) será igual a R$ 392,40.
• Dependente 2 (filho) – cirurgia de amidalectomia no valor de R$ 6.000,00, coparticipação de 5%, valor a ser incorporado no saldo devedor (5% de R$ 6.000,00) será igual a R$ 300,00.

Saldo devedor total, no mês, a ser incorporado pelo titular do plano (R$ 450,00 + R$ 392,40 + R$ 300,00) igual a R$ 1.142,50. Considerando que este titular tenha uma remuneração de R$ 30.000,00, e o desconto mensal é de 5% (R$ 1.500,00), será descontado do titular o valor de R$ 1.142,50 em uma única parcela.

5 – Hospitais de Notória Especialização também têm coparticipação? Sim. A participação do beneficiário relacionada ao uso de instituições de notória especialização – Sírio-Libanês (SP) e Albert Einstein (SP) – será de 30%, independentemente do regime de atendimento. Vale ressaltar que os honorários médicos (com exceção daqueles incluídos no pacote do check-up), referentes aos atendimentos realizados nessas Unidades, não estão cobertos pelo SIS, cabendo ao beneficiário o seu pagamento integral, com possibilidade de pedido de ressarcimento, nos termos e valores das tabelas adotadas pelo SIS.

6 – Posso solicitar ressarcimento de consultas e procedimentos realizados com profissionais não credenciados ao Saúde Caixa? Sim. É facultado ao beneficiário do SIS utilizar serviços prestados por profissionais e instituições de sua livre escolha, não credenciados pelo SIS, sendo assegurado ao beneficiário titular o reembolso parcial da despesa, limitado aos respectivos valores das tabelas adotadas pelo SIS, deles deduzindo-se a importância correspondente à sua participação financeira na despesa, de acordo com o regime de atendimento. Em nenhuma hipótese serão ressarcidas despesas relativas às exclusões enumeradas no art. 38 do Regulamento do SIS, aprovado pelo Ato da Comissão Diretora nº 2, de 2018.

7 – As coparticipações das despesas com assistência à saúde de 2016, 2017 e 2018 (até 31/05/2018) já serão cobradas de acordo com esta nova regra? Não. Todas as coparticipações até 31/05/2018 serão cobradas de acordo com a regra antiga. Os reajustes e as novas regras de incidência e desconto de coparticipação entram em vigor em 1º de junho de 2018, sendo aplicados aos atendimentos realizados a partir dessa data.

8 – Quais os valores das contribuições a partir de 1º de janeiro de 2020? A nova tabela de contribuições está disponível no link: https://intranet.senado.leg.br/saude/informacoes-gerais/tabelas-do-plano/contribuicao. 9 – Como posso esclarecer outras dúvidas? O atendimento aos beneficiários SIS é realizado por meio do e-mail sis@senado.leg.br ou pelo telefone (61) 3303-5000, de segunda a sexta-feira, das 9h às 18h (exceto feriados). Veja as perguntas e respostas conforme o Ato da Comissão Diretora nº 2, de 2018 e a Instrução Normativa Nº 12, de 2018, do Conselho de Supervisão do SIS.

Fonte: SIS